Dissociativa, TIVA, PIVA ou Inalatória: como escolher a técnica anestésica certa?

Não existe uma técnica anestésica "melhor" — existe a técnica certa para aquele paciente, naquele procedimento, com aquela estrutura disponível. Um gato hipertireóideo com cardiomiopatia, um cão politraumatizado em choque hipovolêmico e um paciente saudável para uma castração eletiva não deveriam ser anestesiados da mesma forma, e a escolha entre anestesia dissociativa, TIVA, PIVA e anestesia inalatória é exatamente onde essa diferença se decide. Entender o mecanismo por trás de cada uma — não só "qual fármaco usar" — é o que permite adaptar a técnica ao paciente, e não o contrário.

Um espectro, não quatro caixas separadas

Antes de detalhar cada técnica, vale desfazer uma ideia comum: dissociativa, TIVA, PIVA e inalatória não são quatro escolhas mutuamente excludentes, isoladas umas das outras. Elas formam um espectro contínuo entre dois extremos — de um lado, a anestesia 100% injetável (TIVA); do outro, a anestesia mantida inteiramente por agente volátil. A anestesia dissociativa entra tipicamente como indução ou como anestésico único de curta duração; a PIVA fica no meio do espectro, usando o inalatório em dose reduzida, complementado por infusões injetáveis. O conceito por trás disso — usar mais de um fármaco, cada um contribuindo com uma parte diferente do estado anestésico (hipnose, analgesia, relaxamento muscular) — é chamado de anestesia balanceada, e é a lógica que efetivamente rege a maior parte da prática anestésica de pequenos animais hoje.

Anestesia dissociativa: cetamina e tiletamina-zolazepam

A anestesia dissociativa recebe esse nome porque, ao contrário dos anestésicos que deprimem globalmente o sistema nervoso central, ela produz um estado em que o córtex cerebral parece "dissociado" do sistema límbico e talâmico — o paciente pode manter reflexos, tônus muscular e até os olhos abertos, mas sem responder a estímulos dolorosos de forma coordenada. O mecanismo por trás disso é o antagonismo não competitivo do receptor NMDA (N-metil-D-aspartato), tanto pela cetamina quanto pela tiletamina — esta última, associada à zolazepam (um benzodiazepínico) na formulação comercial combinada.

Na prática diária, a indicação mais comum não vem de um fluxograma de farmacologia — vem do paciente que não coopera. Quando a contenção física já oferece risco para a equipe e a MPA convencional isolada (opioide + sedativo por via intramuscular) não é suficiente para acalmar o animal o bastante para um acesso venoso seguro, a via intramuscular de um dissociativo — isolado ou combinado a um alfa-2 agonista e/ou benzodiazepínico — costuma ser a ferramenta mais confiável da clínica de pequenos animais. É justamente esse cenário, e não uma lista de doenças raras, que mais justifica escolher a dissociativa no dia a dia.

Indicações

• Contenção química de animais irrascíveis ou de manejo perigoso — quando a MPA convencional isolada não é suficiente ou segura para permitir acesso venoso e demais etapas do preparo anestésico.
• Contenção química para exames, radiografias e procedimentos diagnósticos rápidos.
• Indução anestésica antes da manutenção com agente inalatório.
• Anestésico único em procedimentos curtos (tipicamente até cerca de 30 minutos).
• Ambientes de campo ou sem estrutura para anestesia inalatória (clínica de rua, fauna silvestre, castração popular).
• Gatos e animais de manejo difícil, pela via intramuscular eficaz sem necessidade de acesso venoso prévio.

Contraindicações

• Doença do sistema nervoso central — epilepsia, convulsões ativas, trauma craniano.
• Trauma ocular penetrante — cetamina e tiletamina podem aumentar a pressão intraocular.
• Cardiomiopatia hipertrófica em gatos — a estimulação simpática da cetamina/tiletamina aumenta frequência cardíaca, pressão arterial e consumo miocárdico de oxigênio, podendo precipitar arritmias ou descompensação nesses pacientes.
• Arritmias ou condições em que aumento de frequência cardíaca é inadequado.
• Hipertireoidismo, insuficiência renal ou hepática — recuperação prolongada, sobretudo em gatos.
• Gestação — ambos os fármacos atravessam a barreira placentária.

Um detalhe farmacocinético relevante separa as duas espécies mais comuns na clínica de pequenos animais: em gatos, a cetamina é eliminada predominantemente inalterada pela via renal, enquanto em cães ela é metabolizada no fígado ao metabólito ativo norcetamina antes da excreção. Isso ajuda a explicar por que gatos com insuficiência renal acumulam cetamina de forma mais previsível do que cães com a mesma condição — nestes, a via hepática intacta ainda consegue processar boa parte do fármaco. O mesmo padrão espécie-dependente aparece na combinação tiletamina-zolazepam: em gatos, a zolazepam tem meia-vida mais longa que a tiletamina, o que prolonga a sedação residual; em cães, a relação se inverte, com a tiletamina persistindo mais — o que explica por que a recuperação da tiletamina-zolazepam tende a ser mais arrastada em felinos.

TIVA: anestesia total intravenosa

Na TIVA, o paciente é induzido e mantido inteiramente por fármacos injetáveis — em geral propofol ou alfaxalona, isolados ou associados a um opioide em infusão contínua — sem qualquer participação de agente inalatório durante a manutenção. Um levantamento recente com anestesiologistas veterinários certificados pelo American e European College of Veterinary Anaesthesia and Analgesia mostrou que o uso de TIVA ainda é ocasional na prática, mas quando usada, é motivada sobretudo por indicação clínica específica (citada por 100% dos respondentes) e por maior estabilidade hemodinâmica (87%).

Indicações

• Paciente neurológico ou com trauma cranioencefálico (TCE) — propofol e alfaxalona preservam a autorregulação cerebrovascular e reduzem a taxa metabólica cerebral de oxigênio, sem o efeito vasodilatador que o inalatório exerce sobre a circulação cerebral. É provavelmente a indicação de TIVA mais relevante na rotina clínica atual — ver detalhes na seção de anestesia inalatória, adiante.
• Cirurgia ou exame de vias aéreas/laringe — o acesso intermitente à via aérea durante o procedimento dificulta a entrega estável de agente inalatório; a TIVA mantém plano anestésico contínuo sem depender do circuito respiratório.
• Ambientes sem sistema de exaustão de gases — ressonância magnética, radioterapia, endoscopia fora do centro cirúrgico convencional.
• Redução de náusea e vômito pós-operatórios em comparação à manutenção inalatória.
• Redução da emissão de gases de efeito estufa associados aos anestésicos voláteis.

Vale um comentário sobre a hipertermia maligna, citada com frequência como indicação de TIVA na literatura: é preciso medir essa recomendação com uma dose de realismo clínico. A incidência real em medicina veterinária é desconhecida e considerada rara, e o diagnóstico depende de teste de contratura muscular in vitro (exige biópsia, é caro e só disponível em poucos centros) ou de análise genética de DNA — nenhum dos dois é usado como triagem de rotina antes de uma anestesia comum. Na prática, isso significa que raramente há como saber, antes de um primeiro episódio, qual paciente é de fato suscetível, a não ser que já exista histórico prévio (do próprio animal ou de parentes) ou linhagem com mutação conhecida do gene RYR1. "Risco de hipertermia maligna" funciona como justificativa teórica sólida, mas quase nunca é o motivo real por trás de uma escolha de TIVA no consultório do dia a dia.

Contraindicações e cuidados

O maior cuidado da TIVA está na escolha do fármaco por espécie. O propofol pode ser infundido por períodos prolongados em cães com recuperação relativamente rápida, mas em gatos a situação é bem diferente: felinos não expressam as enzimas UGT1A6 e UGT1A9, responsáveis pela glicuronidação de compostos fenólicos — via metabólica que, em outras espécies, é a principal rota de eliminação do propofol. Sem ela, o gato depende de vias mais lentas (oxidação e sulfatação), o que retarda a depuração do fármaco e favorece o acúmulo em infusões contínuas.

Na prática, isso significa que o propofol não é a melhor escolha para TIVA de mais de cerca de 30 minutos em gatos — o acúmulo já foi associado a recuperação prolongada e, em um relato de caso, à anemia por corpúsculos de Heinz após 12 induções repetidas em um gato submetido a radioterapia fracionada, quadro que se resolveu após a substituição do protocolo de indução.

A alfaxalona compartilha o mesmo mecanismo geral do propofol, mas com uma margem de segurança mais ampla — índice terapêutico de três a quatro vezes maior — e é rapidamente eliminada em cães, com pouco efeito cumulativo. Em ambas as espécies, porém, o principal risco imediato da indução é a apneia pós-indução: um estudo mostrou que a incidência de apneia sobe de 25% com administração lenta para 100% com administração rápida do bólus de indução, independentemente de o fármaco ser propofol ou alfaxalona.

Característica	Propofol	Alfaxalona
Margem de segurança	Referência	3–4x maior que propofol
Cães em TIVA prolongada	Bem tolerado, recuperação rápida	Eliminação rápida, pouco efeito cumulativo
Gatos em TIVA prolongada	Acumula (déficit de UGT1A6/1A9) — evitar >30 min	Pode causar hipotensão; dados de PIVA/TIVA ainda limitados
Risco imediato	Apneia pós-indução dose/velocidade-dependente	Apneia pós-indução dose/velocidade-dependente

PIVA: anestesia parcial intravenosa

A PIVA reduz a concentração inspirada de agente inalatório usando, concomitantemente, fármacos injetáveis em infusão contínua — opioides, agonistas alfa-2 adrenérgicos, cetamina e lidocaína são os mais usados. A lógica é simples: cada classe de fármaco contribui com uma fração da poupança de agente volátil necessária, e a soma permite manter o paciente em um plano anestésico adequado com muito menos inalatório — e, portanto, com muito menos da depressão cardiovascular dose-dependente que o agente volátil causaria isoladamente.

Classe	Poupança de inalatório em cães	Observação
Opioides (morfina, fentanil, remifentanil)	50–60%	Em gatos, apenas 15–20% — doses maiores podem causar excitação do SNC nessa espécie
Alfa-2 agonistas (dexmedetomidina)	Até 60%	Vasoconstrição, bradicardia e queda de contratilidade — pode exigir anticolinérgico
Cetamina	25% (dose padrão) a 40–45% (dose alta)	Pode aumentar pressão arterial e temperatura corporal
Lidocaína (só cães)	20–40%	Contraindicada em infusão em gatos — bólus já causou depressão hemodinâmica na espécie
Midazolam	Até 55% (doses altas)	Sem propriedade analgésica, mas hemodinamicamente estável

Indicações

• Pacientes críticos ou hemodinamicamente instáveis, em que a vasodilatação do inalatório em dose plena não seria bem tolerada.
• Cardiopatas e cirurgia cardíaca.
• Casos neurológicos — menor vasodilatação cerebral do que o inalatório em dose plena.
• Dor intensa ou sensibilização central, quando a combinação de analgésicos é necessária além do que a MPA isolada oferece.
• Pacientes geriátricos ou com múltiplas comorbidades.

Contraindicações e cuidados

• Lidocaína em infusão contínua em gatos — evitar; a espécie tolera muito pior o fármaco por via sistêmica do que o cão.
• Remifentanil — meia-vida contexto-sensível extremamente curta; é preciso ter analgesia alternativa pronta assim que a infusão é interrompida.
• Depressão respiratória — a maioria dos opioides e alfa-2 agonistas deprime a respiração; suporte ventilatório deve estar disponível.
• Monitoramento mais próximo — a PIVA exige atenção redobrada à profundidade anestésica e à hemodinâmica, já que se ajusta a taxa de infusão (não só o vaporizador) conforme a resposta do paciente.

Um protocolo clássico de PIVA em cães é a combinação MLK (morfina + lidocaína + cetamina), infundida junto a fluido de manutenção — útil tanto no transoperatório quanto estendida ao pós-operatório imediato em pacientes com dor significativa.

Anestesia inalatória

A anestesia inalatória continua sendo a técnica mais usada na rotina de pequenos animais, e por um motivo simples: sua profundidade é titulável em tempo real através do vaporizador, com resposta relativamente rápida — algo que nenhuma infusão injetável reproduz com a mesma facilidade. A potência de cada agente é medida pela concentração alveolar mínima (CAM), definida como a concentração, a 1 atmosfera, que impede o movimento em resposta a um estímulo doloroso supramáximo em 50% dos indivíduos expostos — quanto menor a CAM, mais potente o agente.

Um estudo de referência determinou a CAM do isoflurano em 1,28 ± 0,06% em cães e 1,63 ± 0,02% em gatos, medindo os efeitos cardiovasculares em múltiplos crescentes dessa concentração (1 a 3 CAM em cães, 1 a 2,4 CAM em gatos): conforme a dose subia, a pressão arterial média caiu de forma consistente e significativa em ambas as espécies.

O mesmo padrão dose-dependente aparece com o sevoflurano: em cães instrumentados cronicamente, já a 1,2 CAM — uma concentração próxima da faixa realmente usada na manutenção de rotina, já que a maioria dos procedimentos mantém o paciente entre 1 e 1,3 CAM, não em múltiplos maiores — a pressão aórtica caiu 22% e o volume sistólico, 31%, com aumento compensatório de frequência cardíaca. Concentrações supraclínicas (2 CAM ou mais) aprofundam ainda mais essa queda, mas não representam a prática diária: servem para caracterizar o comportamento do fármaco em condições experimentais, não para estimar o risco do paciente que está de fato na mesa de cirurgia.

Indicações

• Manutenção de rotina na maioria dos pacientes saudáveis, pela facilidade de titulação e ampla disponibilidade.
• Procedimentos de duração incerta ou variável, em que ajustar a profundidade em tempo real é vantajoso.
• Suporte de oxigênio a 100% inerente ao circuito, o que já contribui para a oxigenação do paciente.

Contraindicações

• Pacientes neurológicos com hipertensão intracraniana ou TCE — os agentes inalatórios são vasodilatadores cerebrais dose-dependentes: aumentam o fluxo sanguíneo cerebral e podem elevar ainda mais a pressão intracraniana, mesmo nas concentrações usadas na rotina (acima de 1 CAM). Um estudo em cães mostrou isoflurano aumentando o fluxo sanguíneo cerebral e reduzindo a reatividade cerebrovascular ao CO2, enquanto propofol e alfaxalona preservaram essa reatividade — por isso TIVA costuma ser a escolha preferencial nesses pacientes, não o inalatório.
• Suscetibilidade conhecida à hipertermia maligna — contraindicação absoluta quando existe essa informação. É uma síndrome hipermetabólica, autossômica dominante, ligada a mutações no gene do receptor de rianodina (RYR1) do músculo esquelético, documentada em Greyhounds (a raça mais afetada), Pointers, Labradores, São Bernardos, Springer Spaniels, Bichon Frisés, Golden Retrievers e Border Collies. O quadro cursa com aumento rápido de temperatura corporal, rigidez muscular, taquicardia, taquipneia e pode evoluir a óbito; o tratamento exige suspensão imediata do agente disparador e dantroleno intravenoso. Na prática, porém, essa suscetibilidade raramente é conhecida de antemão — a condição é rara e não há teste de triagem de rotina —, o que faz dela mais uma contraindicação absoluta em teoria do que um critério aplicado no dia a dia.
• Pacientes hipovolêmicos ou em choque — a vasodilatação e a depressão miocárdica dose-dependentes dos agentes voláteis podem agravar a hipotensão já presente; nesses casos, PIVA ou TIVA costumam ser preferíveis.

Comparativo rápido

Técnica	Titulação em tempo real	Custo	Melhor cenário	Cuidado principal
Dissociativa	Baixa (efeito fixo por dose)	Baixo	Contenção de animal irrascível, indução, procedimentos curtos	Cardiomiopatia felina, doença do SNC
TIVA	Moderada (por infusão)	Alto	Paciente neurológico/TCE, vias aéreas, RM	Acúmulo de propofol em gatos
PIVA	Alta (vaporizador + infusão)	Moderado	Crítico, cardiopata, dor intensa	Lidocaína sistêmica em gatos
Inalatória	Alta (vaporizador)	Baixo–moderado	Rotina em paciente saudável	Hipertensão intracraniana/TCE, choque/hipovolemia

Como decidir na prática

A pergunta não deveria ser "qual técnica eu uso por padrão", mas "o que este paciente específico não tolera". Um paciente saudável para um procedimento eletivo de rotina raramente precisa de mais do que uma boa MPA, indução e manutenção inalatória bem monitorada. Já um paciente crítico, cardiopata, ou com dor intensa e sensibilização central se beneficia de PIVA, que reduz a dose de inalatório exatamente na medida em que a estabilidade hemodinâmica se torna prioridade. Um exemplo concreto e comum na rotina: o paciente com trauma cranioencefálico. Ali a escolha não é sutil — o inalatório aumenta a pressão intracraniana por vasodilatação cerebral, exatamente o que se quer evitar num cérebro já edemaciado, enquanto o propofol em TIVA preserva a autorregulação cerebrovascular e reduz o consumo metabólico cerebral de oxigênio. É esse tipo de decisão guiada pela fisiopatologia do paciente — não uma preferência de rotina do serviço — que deveria orientar a escolha entre TIVA e inalatório. Já a anestesia dissociativa segue sendo a ferramenta certa quando o obstáculo é comportamental: o animal irrascível que a MPA convencional sozinha não contém — desde que o paciente não tenha uma das contraindicações cardíacas ou neurológicas que a tornam arriscada.

Conclusão

Dissociativa, TIVA, PIVA e inalatória não competem entre si por um título de "melhor técnica" — cada uma resolve um problema clínico diferente, e a maior parte da anestesiologia de pequenos animais moderna já opera combinando elementos de mais de uma dentro do mesmo protocolo. Entender o mecanismo, a farmacocinética espécie-específica e as contraindicações reais de cada uma é o que transforma a escolha da técnica de hábito de plantão em decisão clínica — e é exatamente essa decisão que muda o desfecho do paciente que tem uma comorbidade que a "receita padrão" não previu.

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