Bloqueio do Quadrado Lombar: Anestesia Locorregional em Cães

Revisão de literatura sobre o bloqueio do quadrado lombar (QL) guiado por ultrassom: uma técnica de analgesia multimodal cada vez mais usada em cirurgias abdominais, como a ovariohisterectomia.

Por que tratar a dor é dever ético e médico

Como profissionais veterinários, temos o dever ético e médico de controlar a dor nos animais. O dever ético diz respeito ao fato de que a dor causa sofrimento, e a "prevenção e alívio do sofrimento" é frequentemente parte do juramento dos veterinários. O dever médico refere-se ao fato de a dor ser um problema que leva a consequências fisiológicas indesejadas — ativação do sistema nervoso simpático, imunossupressão, metabolismo alterado, cicatrização prejudicada, aumento da morbidade e efeitos na progressão de doenças.

A dor apresenta diversos efeitos deletérios no organismo dos animais, afetando a qualidade de vida por meio do aumento de comorbidades e inclusive da taxa de mortalidade. Uma forma de minimizar a dor aguda transoperatória e pós-operatória é a analgesia multimodal, combinando técnicas e fármacos que bloqueiam a transdução do estímulo doloroso — como o bloqueio do quadrado lombar para cirurgias abdominais.

O que é a anestesia locorregional

A anestesia local tem como conceito eliminar a sensação dolorosa de uma determinada área do corpo, utilizando fármacos que interrompam a condução de nervos periféricos de forma reversível. A diminuição do estímulo sensitivo, motor e da função autonômica acontece por bloqueio da geração e propagação do potencial de ação em tecidos eletricamente excitáveis — resultado do bloqueio dos canais de sódio. A utilização de técnicas de anestesia locorregional é de grande valia como parte de um protocolo de anestesia balanceada ou multimodal.

Atualmente, a anestesia locorregional tem ganhado um número crescente de técnicas de bloqueio, usadas para insensibilizar tanto fibras somáticas quanto viscerais. Isso se tornou possível graças a equipamentos que auxiliam na localização anatômica dos nervos e aumentam a precisão na execução dos bloqueios — o estimulador de nervos periféricos e o aparelho ultrassonográfico, usados sozinhos ou combinados.

O bloqueio do quadrado lombar (QL)

O bloqueio do quadrado lombar é uma forma de anestesia locorregional que exige do anestesista, além do conhecimento anatômico e farmacológico, o uso de ultrassonografia. Para ter sucesso, a infiltração da solução anestésica deve ser feita no plano interfascial formado entre os músculos quadrado lombar e psoas — uma visibilização só possível com o ultrassom, posicionando o transdutor atrás da última costela para identificar as estruturas anatômicas.

O músculo quadrado lombar tem origem nas três últimas vértebras torácicas e nos processos transversos das vértebras lombares, com inserção na face da espinha alar e na face auricular do ílio. Na região caudal à primeira vértebra lombar, ele é coberto ventralmente pelo músculo psoas menor; caudal à quarta vértebra lombar, pelo psoas maior. Sua função é exercer flexão e fixação da coluna vertebral na região lombar.

O quadrado lombar está em contato com inervações somáticas e viscerais (nociceptivas, autonômicas e somáticas musculares) que emergem das vértebras de T10 a L3 — proximidade que explica por que o bloqueio consegue insensibilizar uma extensão relevante das vísceras abdominais, dependendo do volume total de anestésico instilado.

Indicações

As indicações para este bloqueio são intervenções cirúrgicas abdominais. A extensão das vísceras insensibilizadas depende da quantidade de nervos espinhais afetados, de acordo com o volume total instilado da solução anestésica — podendo se estender de T10, no limite cranial, até L3, no limite caudal.

Material e preparo

Para realizar este bloqueio, é preciso dispor de material para tricotomia, gel de ultrassom e desinfecção cutânea na região toracolombar dorsolateral, da última costela até a terceira vértebra lombar. Diversos modelos de aparelho ultrassonográfico podem ser usados: o ideal é um transdutor linear com frequência igual ou superior a 10 MHz para cães de pequeno e médio porte, ou transdutores convexos de 5 a 8 MHz para cães de grande porte. Agulhas sonovisíveis (próprias para ultrassom) de calibre 22G facilitam a visibilização — 75 mm para cães com menos de 15 kg, ou 90 mm para cães acima desse peso.

Fármacos e volumes

Os anestésicos locais utilizados podem ser bupivacaína a 0,125–0,25%, ropivacaína a 0,125–0,25% ou levobupivacaína a 0,125–0,25%. O volume varia de 0,2 a 0,3 mL/kg por ponto de bloqueio, lembrando que o procedimento deve ser realizado de forma bilateral. Para aumentar o volume e a consequente dispersão, é possível dobrar o volume calculado do anestésico com cristaloide como ringer lactato, que possui pH menos ácido que outras soluções — o que poderia aumentar ainda mais a latência, devido ao pKa dos anestésicos.

Posicionamento e pontos de referência

O bloqueio do quadrado lombar deve ser sempre realizado com o paciente anestesiado ou em sedação profunda. O melhor posicionamento é em decúbito lateral, com o lado a ser bloqueado voltado para cima. Os pontos de referência para o local de punção são a margem lateral dos processos transversos lombares, entre a parte caudal da última costela e o processo transverso da segunda vértebra lombar (L2).

Abordagens descritas na literatura

Pelo menos quatro abordagens são descritas: transmuscular, ventrodorsal, dorsoventral e lateral ao músculo quadrado lombar — esta última de forma transversal ou longitudinal. A abordagem transmuscular é realizada colocando a agulha quase paralela ao processo espinhoso da vértebra L2, de forma dorsoventral, e é pouco utilizada na prática. As abordagens ventrodorsal e dorsoventral são mais facilmente realizadas. Já a abordagem do plano lateral do quadrado lombar tem maior expansão do fármaco quando realizada de forma transversal, em comparação com a abordagem longitudinal.

Técnica guiada por ultrassom, passo a passo

Após localizar as estruturas, posicione o transdutor paralelo à margem caudal da última costela, próximo aos processos transversos das vértebras lombares. Nesse momento, é possível localizar os planos musculares e o processo transverso de L2. A partir daí, desloque o transdutor em sentido cranial até situá-lo no espaço intertransverso — nível em que se observam a musculatura epaxial, o processo transverso da vértebra lombar e os músculos quadrado lombar e psoas.

A agulha deve ser introduzida em plano, em direção ventrodorsal, atravessando os músculos oblíquos abdominais e seguindo a aponeurose de inserção do músculo transverso do abdômen até o processo transverso da vértebra lombar, posicionando sua ponta entre os músculos quadrado lombar e psoas.

Após posicionar a ponta da agulha entre os músculos quadrado lombar e psoas, injete uma pequena quantidade de solução para confirmar que o local de instilação está correto — a dispersão do líquido no plano interfascial correto é o sinal de sucesso — e então administre lentamente o restante do anestésico, de acordo com o volume calculado.

Complicações

As principais complicações relatadas nesta técnica são injeção intraperitoneal e punção de órgãos abdominais — como rins, alças intestinais, fígado e grandes vasos. Também são descritas intoxicação por sobredose dos fármacos e punção intravascular. Isso reforça a importância da visibilização ultrassonográfica constante da ponta da agulha durante todo o procedimento, e não apenas no momento da punção inicial.

Conclusão

O bloqueio do quadrado lombar tem se mostrado eficaz para proporcionar analgesia em procedimentos cirúrgicos como a ovariohisterectomia, sendo uma ferramenta valiosa dentro de um protocolo de analgesia multimodal para cirurgias abdominais em cães. A técnica exige domínio da anatomia regional e da ultrassonografia, mas, uma vez dominada, agrega uma camada adicional de controle da dor que reduz a necessidade de analgesia sistêmica no transoperatório e no pós-operatório.

Referências

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