Bloqueio do Quadrado Lombar: Anestesia Locorregional em Cães
Revisão de literatura sobre o bloqueio do quadrado lombar (QL) guiado por ultrassom: uma técnica de analgesia multimodal cada vez mais usada em cirurgias abdominais, como a ovariohisterectomia.
Resumo
- O bloqueio do QL insensibiliza vísceras abdominais entre T13 e L3, dependendo do volume de anestésico instilado.
- Indicado para cirurgias abdominais; exige ultrassom para localizar o plano interfascial entre os músculos quadrado lombar e psoas.
- Anestésicos locais usuais: bupivacaína, ropivacaína ou levobupivacaína a 0,125–0,25%, volume de 0,2–0,3 mL/kg por ponto, bilateral.
- Principais complicações: injeção intraperitoneal e punção de órgãos abdominais — reforça a necessidade de visibilização constante da agulha.
Por que tratar a dor é dever ético e médico
Como profissionais veterinários, temos o dever ético e médico de controlar a dor nos animais. O dever ético diz respeito ao fato de que a dor causa sofrimento, e a "prevenção e alívio do sofrimento" é frequentemente parte do juramento dos veterinários. O dever médico refere-se ao fato de a dor ser um problema que leva a consequências fisiológicas indesejadas — ativação do sistema nervoso simpático, imunossupressão, metabolismo alterado, cicatrização prejudicada, aumento da morbidade e efeitos na progressão de doenças.
A dor apresenta diversos efeitos deletérios no organismo dos animais, afetando a qualidade de vida por meio do aumento de comorbidades e inclusive da taxa de mortalidade. Uma forma de minimizar a dor aguda transoperatória e pós-operatória é a analgesia multimodal, combinando técnicas e fármacos que bloqueiam a transdução do estímulo doloroso — como o bloqueio do quadrado lombar para cirurgias abdominais.
O que é a anestesia locorregional
A anestesia local tem como conceito eliminar a sensação dolorosa de uma determinada área do corpo, utilizando fármacos que interrompam a condução de nervos periféricos de forma reversível. A diminuição do estímulo sensitivo, motor e da função autonômica acontece por bloqueio da geração e propagação do potencial de ação em tecidos eletricamente excitáveis — resultado do bloqueio dos canais de sódio. A utilização de técnicas de anestesia locorregional é de grande valia como parte de um protocolo de anestesia balanceada ou multimodal.
Atualmente, a anestesia locorregional tem ganhado um número crescente de técnicas de bloqueio, usadas para insensibilizar tanto fibras somáticas quanto viscerais. Isso se tornou possível graças a equipamentos que auxiliam na localização anatômica dos nervos e aumentam a precisão na execução dos bloqueios — o estimulador de nervos periféricos e o aparelho ultrassonográfico, usados sozinhos ou combinados.
O bloqueio do quadrado lombar (QL)
O bloqueio do quadrado lombar é uma forma de anestesia locorregional que exige do anestesista, além do conhecimento anatômico e farmacológico, o uso de ultrassonografia. Para ter sucesso, a infiltração da solução anestésica deve ser feita no plano interfascial formado entre os músculos quadrado lombar e psoas — uma visibilização só possível com o ultrassom, posicionando o transdutor atrás da última costela para identificar as estruturas anatômicas.
O músculo quadrado lombar tem origem nas três últimas vértebras torácicas e nos processos transversos das vértebras lombares, com inserção na face da espinha alar e na face auricular do ílio. Na região caudal à primeira vértebra lombar, ele é coberto ventralmente pelo músculo psoas menor; caudal à quarta vértebra lombar, pelo psoas maior. Sua função é exercer flexão e fixação da coluna vertebral na região lombar.
O quadrado lombar está em contato com inervações somáticas e viscerais (nociceptivas, autonômicas e somáticas musculares) que emergem das vértebras de T13 a L3 — proximidade que explica por que o bloqueio consegue insensibilizar uma extensão relevante das vísceras abdominais, dependendo do volume total de anestésico instilado.
Indicações
As indicações para este bloqueio são intervenções cirúrgicas abdominais. A extensão das vísceras insensibilizadas depende da quantidade de nervos espinhais afetados, de acordo com o volume total instilado da solução anestésica — podendo se estender de T13, no limite cranial, até L3, no limite caudal. A cobertura de segmentos mais craniais (T10 a T12) não deve ser presumida a partir do bloqueio isolado.
| Estudo | Volume | Dispersão observada |
|---|---|---|
| Abordagem modificada guiada por US (Viscasillas et al., 2021) | 0,2 mL/kg | Nervos corados de T13 a L4 (L3 em 95–100% das injeções); contraste em TC de T13 a L7 |
| Abordagem látero-ventral (Marchina-Gonçalves et al., 2023) | 0,6 mL/kg | Ramos ventrais corados de L1 a L4 (LVQL) e de T13 a L4 (IQL) |
Mesmo com 0,6 mL/kg, os autores da abordagem látero-ventral registram que nenhuma das duas técnicas foi capaz de corar consistentemente os ramos ventrais dos últimos nervos torácicos (T10–T12) — concluindo que o bloqueio do QL não é uma técnica adequada para prover analgesia da parede abdominal cranial. Os volumes avaliados na literatura variam de 0,15 a 0,6 mL/kg por ponto.
Material e preparo
Para realizar este bloqueio, é preciso dispor de material para tricotomia, gel de ultrassom e desinfecção cutânea na região toracolombar dorsolateral, da última costela até a terceira vértebra lombar. Diversos modelos de aparelho ultrassonográfico podem ser usados: o ideal é um transdutor linear com frequência igual ou superior a 10 MHz para cães de pequeno e médio porte, ou transdutores convexos de 5 a 8 MHz para cães de grande porte. Agulhas sonovisíveis (próprias para ultrassom) de calibre 22G facilitam a visibilização — 75 mm para cães com menos de 15 kg, ou 90 mm para cães acima desse peso.
Fármacos e volumes
Os anestésicos locais utilizados podem ser bupivacaína a 0,125–0,25%, ropivacaína a 0,125–0,25% ou levobupivacaína a 0,125–0,25%. O volume varia de 0,2 a 0,3 mL/kg por ponto de bloqueio, lembrando que o procedimento deve ser realizado de forma bilateral. Para aumentar o volume e a consequente dispersão, é possível dobrar o volume calculado do anestésico com cristaloide como ringer lactato, que possui pH menos ácido que outras soluções — o que poderia aumentar ainda mais a latência, devido ao pKa dos anestésicos.
Posicionamento e pontos de referência
O bloqueio do quadrado lombar deve ser sempre realizado com o paciente anestesiado ou em sedação profunda. O melhor posicionamento é em decúbito lateral, com o lado a ser bloqueado voltado para cima. Os pontos de referência para o local de punção são a margem lateral dos processos transversos lombares, entre a parte caudal da última costela e o processo transverso da segunda vértebra lombar (L2).
Abordagens descritas na literatura
Pelo menos quatro abordagens são descritas: transmuscular, ventrodorsal, dorsoventral e lateral ao músculo quadrado lombar — esta última de forma transversal ou longitudinal. A abordagem transmuscular é realizada colocando a agulha quase paralela ao processo espinhoso da vértebra L2, de forma dorsoventral, e é pouco utilizada na prática. As abordagens ventrodorsal e dorsoventral são mais facilmente realizadas. Já a abordagem do plano lateral do quadrado lombar tem maior expansão do fármaco quando realizada de forma transversal, em comparação com a abordagem longitudinal.
Técnica guiada por ultrassom, passo a passo
Após localizar as estruturas, posicione o transdutor paralelo à margem caudal da última costela, próximo aos processos transversos das vértebras lombares. Nesse momento, é possível localizar os planos musculares e o processo transverso de L2. A partir daí, desloque o transdutor em sentido cranial até situá-lo no espaço intertransverso — nível em que se observam a musculatura epaxial, o processo transverso da vértebra lombar e os músculos quadrado lombar e psoas.
A agulha deve ser introduzida em plano, em direção ventrodorsal, atravessando os músculos oblíquos abdominais e seguindo a aponeurose de inserção do músculo transverso do abdômen até o processo transverso da vértebra lombar, posicionando sua ponta entre os músculos quadrado lombar e psoas.
Após posicionar a ponta da agulha entre os músculos quadrado lombar e psoas, injete uma pequena quantidade de solução para confirmar que o local de instilação está correto — a dispersão do líquido no plano interfascial correto é o sinal de sucesso — e então administre lentamente o restante do anestésico, de acordo com o volume calculado.
Complicações
As principais complicações relatadas nesta técnica são injeção intraperitoneal e punção de órgãos abdominais — como rins, alças intestinais, fígado e grandes vasos. Também são descritas intoxicação por sobredose dos fármacos e punção intravascular. Isso reforça a importância da visibilização ultrassonográfica constante da ponta da agulha durante todo o procedimento, e não apenas no momento da punção inicial.
Conclusão
O bloqueio do quadrado lombar tem se mostrado eficaz para proporcionar analgesia em procedimentos cirúrgicos como a ovariohisterectomia, sendo uma ferramenta valiosa dentro de um protocolo de analgesia multimodal para cirurgias abdominais em cães. A técnica exige domínio da anatomia regional e da ultrassonografia, mas, uma vez dominada, agrega uma camada adicional de controle da dor que reduz a necessidade de analgesia sistêmica no transoperatório e no pós-operatório.
Perguntas frequentes
Para que tipo de cirurgia o bloqueio do quadrado lombar é indicado?
Para intervenções cirúrgicas abdominais, como a ovariohisterectomia. A extensão das vísceras insensibilizadas depende do volume de anestésico instilado, podendo se estender de T13 (limite cranial) a L3 (limite caudal) — a cobertura de segmentos mais craniais não deve ser presumida a partir do bloqueio isolado.
É possível fazer o bloqueio do QL sem ultrassom?
Não é recomendado. A infiltração precisa acontecer no plano interfascial entre os músculos quadrado lombar e psoas, uma visibilização que só o ultrassom permite com segurança — daí a exigência de domínio da técnica ultrassonográfica pelo anestesista.
Quais são os principais riscos do bloqueio do quadrado lombar?
As complicações mais relatadas são injeção intraperitoneal e punção de órgãos abdominais (rins, alças intestinais, fígado, grandes vasos), além de intoxicação por sobredose e punção intravascular — por isso a ponta da agulha deve ser visibilizada por ultrassom durante todo o procedimento, não só na punção inicial.
Referências
- BUDRAS, K. D., McCARTHY, P. H., FRICKE, W., RICHTER, R., HOROWITZ, A., BERG, R. Anatomia do Cão: Texto e Atlas. 5ed. Barueri, SP: Manole, 2012.
- GARBIN, M. et al. A novel ultrasound-guided lateral quadratus lumborum block in dogs: a comparative cadaveric study of two approaches. Veterinary Anaesthesia And Analgesia, v. 47, n. 6, p. 810-818, nov. 2020a. dx.doi.org/10.1016/j.vaa.2020.08.003.
- HERMANSON, J.W. The muscular system. In: EVANS, H.E.; LAHUNTA, A. Miller's Anatomy of the Dog. 4ed, St Louis, Elsevier, 2013, p.185-280.
- KLAUMANN, P. R.; OTERO, P. E. Anestesia Locorregional em Pequenos Animais. 1ed. São Paulo: Roca, 268p., 2013.
- MARCHINA-GONÇALVES, A.; LAREDO, F. G.; GIL, F.; SOLER, M.; AGUT, A.; REDONDO, J. I.; BELDA, E. An Ultrasound-Guided Latero-Ventral Approach to Perform the Quadratus Lumborum Block in Dog Cadavers. Animals, v. 13, n. 13, p. 2214, jul. 2023. doi.org/10.3390/ani13132214.
- MONTEIRO, B.P., LASCELLES, B.D.X., MURRELL, J., ROBERTSON, S., STEAGALL, P.V.M. and WRIGHT, B. WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain. J Small Anim Pract. 2022. doi.org/10.1111/jsap.13566.
- OTERO, P. E., PORTELA, D. A. Manual de Anestesia Regional em Animais de Estimação: Anatomia para Bloqueios Guiados por Ultrassonografia e Neuroestimulação. São Paulo: MedVet, 2018.
- QUINAGLIA, G. B. Bloqueio do Quadrado Lombar (QL-block) — um estudo descritivo em cadáveres de cães. 2019. 41f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Ciências Veterinárias, UFPR, Palotina, 2019.
- VISCASILLAS, J.; TERRADO, J.; MARTI-SCHARFHAUSEN, R.; CASTIÑEIRAS, D.; ESTEVE, V.; CLANCY, N.; REDONDO, J.I. A Modified Approach for the Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block in Dogs: A Cadaveric Study. Animals 2021, 11, 2945. doi.org/10.3390/ani11102945.
Documente bloqueios locorregionais direto na ficha anestésica
O EasyVet registra técnica, fármaco, volume e local do bloqueio junto com o restante do procedimento anestésico — com histórico pronto para consulta e para respaldo clínico. Teste grátis por 30 dias, sem cartão de crédito.
Começar teste grátis